L’approche non médicamenteuse des troubles du sommeil


Les insomnies

Tout le monde connaît la réponse habituelle aux problèmes d’insomnie : des pilules pour dormir. Or, cette attitude a de très nombreux inconvénients. Citons pêle-mêle une perturbation de l’architecture du sommeil, laquelle occasionne des déficits de mémoire, un masquage des problèmes sous-jacents qui empêche leur résolution, le développement d’une dépendance et d’une tolérance qui maintient et amplifie même l’insomnie… Les somnifères sont en outre déconseillés chez l’enfant et la personne âgée.

En contrepoint, plusieurs traitements non médicamenteux ont été élaborés. Les insomnies sont très souvent auto-entretenues, la cause initiale ayant disparu. L’objectif thérapeutique consiste dès lors à transformer ce cercle vicieux en cercle « vertueux ». Pour ce faire, des techniques centrées sur le symptôme conviennent tout particulièrement. La thérapie brève de Palo Alto et l’hypnose ericksonienne donnent de très bons résultats. Il en va de même de techniques comportementales et cognitives spécialement adaptées aux problèmes d’insomnie.

La plupart des insomnies sont également liées à de l’anxiété. Ces insomnies répondent évidemment bien à la relaxation, à l’hypno-sédation et au bio-feedback. Notons qu’une interaction apparaît très fréquemment entre l’anxiété, l’insomnie et une hyperventilation chronique. L’application d’une technique très simple de rééducation respiratoire, à base de salves d’apnées volontaires, permet alors d’améliorer significativement à la fois l’insomnie et l’anxiété.

Ce sont enfin parfois des difficultés de vie qui empêchent une personne de dormir sur ses deux oreilles. Une psychothérapie dans le vrai sens du terme est alors ce qu’il y a de plus indiqué.

Le sevrage médicamenteux

L’utilisation chronique de médicaments pour dormir – et de médicaments pour être mieux éveillé la journée – est iatrogène : elle crée de l’insomnie chronique ! Aussi, la prise en charge d’une insomnie passe souvent par un sevrage médicamenteux. Ce déconditionnement doit s’effectuer très progressivement, avec une bonne compréhension des phénomènes de rebond. Le patient peut éventuellement bénéficier de produits de substitution, des non benzodiazépines, qui n’engendrent pas de dépendance. L’hypnose offre également une aide précieuse.

Les troubles circadiens

De nombreuses difficultés de sommeil tirent leur origine d’une désynchronisation entre l’horloge biologique, les rythmes corporels et le monde extérieur. Prenons l’exemple du voyageur qui traverse plusieurs fuseaux horaires, et qui subit le « jet lag », le syndrome de décalage horaire. C’est la même chose pour le travailleur de nuit, ou posté, qui doit inverser son cycle. C’est aussi le cas pour l’adolescent, dont le cycle retarde le plus souvent et pour la personne âgée, dont le cycle avance le plus souvent. Cette condition se retrouve enfin dans certaines formes de dépression (dépressions hivernales et dépressions endogènes) et dans certains sports qui nécessitent une vigilance prolongée.

Les avancées de la recherche en chronobiologie ont permis au cours des quinze dernières années d’élaborer toute une série d’outils chronothérapeutiques. Ces outils « remontent » littéralement l’horloge biologique, comme on remonte une montre-bracelet. Parmi ces outils, relevons la luminothérapie, qui s’administre à l’aide d’un léger casque de lumière, et qui agit sur la sécrétion de mélatonine. Notons également la programmation des périodes de sommeil, d’obscurité, d’exercice physique et de repas. Notons encore la possibilité d’identifier ses propres pics de vigilance et de performance au cours des vingt quatre heures. Aujourd’hui, un spécialiste du sommeil peut ainsi aisément et rapidement mettre au point un programme de rephasage personnalisé. Tout récemment, les algorithmes nécessaires à l’élaboration de tels programmes ont été transcrits sous forme électronique. Il existe dès lors à présent un logiciel anti-jet lag.

Les troubles respiratoires au cours du sommeil

Avec environ cinq millions de Belges qui ronflent, et perturbent souvent le sommeil de leurs conjoints, et près de trois cents mille Belges qui ont des apnées, ce qui perturbe leur propre sommeil et nuit gravement à leur système cardio-vasculaire, les troubles respiratoires au cours du sommeil occupent actuellement le devant de la scène. Les apnées sont responsables de 50 % des cas de somnolence diurne excessive. Elles sont plus nocives pour le cœur et les vaisseaux que la cigarette, et constituent ainsi un facteur de risque majeur pour l’infarctus et l’attaque cérébrale !

Depuis 1975, date de la découverte du syndrome d’apnées du sommeil, la médecine a fait de grand progrès sur le plan thérapeutique. Elle offre aujourd’hui un panel de traitements qui regroupe notamment des techniques mécaniques (pression positive délivrée par un masque nasal, appareil dentaire d’avancement de la mâchoire, dilatateur narinaire, thérapie positionnelle…) et des techniques chirurgicales (gorge, nez, crâne…).

Ces traitements sont efficaces mais relativement invasifs. Aussi, une prise en charge psychologique est souvent nécessaire pour améliorer la coopération du patient. Citons par exemple l’usage de l’hypnose et de la désensibilisation progressive pour accroître la compliance à la pression positive. Des techniques spécifiques aident par ailleurs le patient à modifier ses habitudes de vie, ce qui est presque toujours indispensable, comme dans le cadre de l’amaigrissement, qui constitue le traitement de fond des troubles respiratoires au cours du sommeil.

Les parasomnies

Certains comportements anormaux s’expriment exclusivement pendant le sommeil sans nécessairement altérer celui-ci. On appelle ces comportements des parasomnies. Parmi les plus fréquentes, on peut relever le cauchemar, la terreur nocturne, le somnambulisme, les rythmies (répétition de mouvements stéréotypés), l’énurésie (faire pipi au lit) et le bruxisme (grincer des dents). Chacun de ces comportements peut avoir, dans certains cas, des répercussions fâcheuses sur la santé.

Etant donné que les parasomnies atteignent essentiellement les enfants, les médicaments sont bien entendu fortement déconseillés. On aura plutôt recours à des techniques non pharmacologiques spécialement adaptées à ce type de pathologie. Parfois, une simple pédagogie et l’application de règles d’hygiène de sommeil suffit à résoudre le problème. Sinon, une application spécifique de l’hypnose et de la thérapie brève est particulièrement bien indiquée. Enfin, une prise en charge psychothérapeutique de la famille est parfois nécessaire.

Le Syndrome de fatigue chronique / la fibromyalgie

Ces deux troubles sont fort apparentés. Encore bien mystérieux, ils se situent au confluent de la rhumatologie, de la virologie, de la psychiatrie et de la somnologie ! Parfois à la suite d’une « grippe », le sujet se plaint de douleurs vives, de dépression, d’anxiété et de sommeil non réparateur. Ces symptômes peuvent être extrêmement invalidants, et ce même chez le jeune. L’analyse du sommeil permet de confirmer le diagnostic par la détection de marqueurs relativement spécifiques.

L’approche non médicamenteuse consiste avant tout à rompre la spirale d’échec dans laquelle la personne s’est emprisonnée face à l’effort physique. Plus ses symptômes sont sévères moins elle fait d’effort, et moins elle fait d’effort plus ses symptômes sont sévères ! Il s’agit ici de réaliser une sorte de désensibilisation de phobie. La revalidation, par le truchement de la physiothérapie, peut également être d’une grande aide. Par ailleurs, les troubles spécifiques du sommeil doivent être traités et le bio-feedback est tout particulièrement indiqué pour cela. Enfin, Le trouble anxio-dépressif sous-jacent nécessite parfois une prise en charge psychothérapeutique.

Le travail du rêve

« C’est la nuit qu’on peut se voir sous son vrai jour » dit la sagesse populaire. Et il est vrai que nos rêves peuvent en dire long sur nous-mêmes. Encore faut-il les comprendre. Depuis la nuit des temps, les hommes ont essayé d’interpréter leurs rêves. Pendant longtemps ils ont cherché la clé des songes, un code univoque qui permettrait de traduire les symboles en messages intelligibles. Depuis Freud, et selon la jolie expression de Prévert, « on a mis la clé des songes sous le paillasson » ! Dans l’approche moderne du rêve, on pense en effet que la signification d’une image ou d’un scénario sera différente pour chaque individu. La découverte de cette signification doit donc faire l’objet d’un travail personnel. Aujourd’hui, on dispose de plusieurs méthodes pour aider les personnes intéressées par cette démarche.

Rappelons la technique psychanalytique de la libre association, qui reste toujours d’actualité. Citons également la place importante donnée au travail du rêve par la gestalt thérapie, qui envisage le rêve comme le reflet d’une situation inachevée, et aide l’individu à achever celle-ci par des techniques qui empruntent à l’existentialisme. Cette approche s’apparente par certains aspects à l’analyse jungienne du rêve. Relevons enfin les techniques ericksoniennes qui, par l’hypnose, permettent non seulement de comprendre les rêves, mais aussi de les modifier de l’intérieur. Ceci est tout particulièrement utile pour traiter les cauchemars est les flash-back post-traumatiques.

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