Trois questions

Les diverses interventions psychothérapeutiques pouvant être proposées pour une insomnie dépendent essentiellement, à mon avis, des questions que se pose le clinicien. Et non pas des indications proprement dites ! Ces questions sont fondamentalement au nombre de trois : pourquoi l’insomnie est-elle apparue, pour quoi (faire) se poursuit-elle et comment se maintient-elle ? En fonction de la sensibilité du praticien, de ses paradigmes théoriques, de ses formations, il va privilégier un certain type de question et, par conséquent, d’intervention. Toujours, il se posera le type de question qui lui permet au mieux de donner sens à la situation donnée. Et l’intervention qui en découle sera toujours celle avec laquelle il se sent le plus à l’aise. Plutôt que de l’indication d’un traitement pour une pathologie, c’est donc bien d’une adéquation entre un modèle et un clinicien dont il s’agit.

Si, par exemple, il est essentiellement préoccupé par le pourquoi - et après avoir écarté d’éventuelles causes sous-jacentes (à l’aide de la polysomnographie) - il cherchera l’existence d’un événement déclencheur (ou réactivateur). Et s’il le trouve, il pourra alors proposer une psychothérapie de type herméneutique, qui encouragera le patient à donner du sens à son trouble (thérapies d’inspiration analytique, par exemple).

Si le clinicien est davantage versé dans le pour quoi, il se mettra à la recherche des bénéfices psychologiques (inconscients) de l’insomnie. Expression d’une loyauté ou d’une rébellion familiale, protestation contre l’équation sociétale métro-boulot-dodo, évitement phobique (d’événements nocturnes ou diurnes), surveillance protectrice tant de soi-même que de ceux dont on pense avoir la garde…, l’insomnie peut remplir de multiples fonctions. Une fois l’avantage de l’insomnie dégagé, le clinicien sera en mesure de proposer une thérapie de substitution, laquelle consistera à identifier un remplaçant - moins coûteux - pour la fonction remplie par l’insomnie (thérapies systémiques fonctionnalistes, par exemple).

Et enfin, s’il est surtout intéressé par le comment, le thérapeute partira à la recherche des cercles vicieux (boucles de rétro-action) qui nourrissent, entretiennent et amplifient l’insomnie. Quelle que soit son origine, une insomnie qui s’est chronicisée tourne toute seule. Lorsqu’elle se réduit toute entière à ces cercles vicieux, on l’appelle alors « insomnie psychophysiologique » ou encore « insomnie de conditionnement ». La notion de cercle vicieux implique celle de causalité circulaire. En voici le mécanisme : une cause (le plus souvent transitoire) a déclenché naguère l’insomnie ; des efforts pour mieux dormir sont fournis ; ces efforts nourrissent l’insomnie en retour. Une insomnie chronique s’auto-entretient ainsi par les efforts fournis par le sujet pour essayer de mieux dormir !

La question du comment, très productive, fait le lit de la plupart des techniques utilisées pour traiter l’insomnie. Ces techniques cherchent toutes à transformer le cercle vicieux en cercle vertueux (en remontant la spirale). On retrouve parmi elles l’hypnose ericksonienne, les thérapies cognitives et comportementales, la chronothérapie, les relaxothérapies, le biofeedback, etc. Ayant été formé au Mental Research Institut (MRI) de Palo Alto (Californie), j’ai pour ma part tenté d’adapter et systématiser le modèle de thérapie brève à l’insomnie. La thérapie brève est une extension de la thérapie systémique stratégique, extension dite « axiomatique », puisque le symptôme est conçu comme n’ayant ni sens ni fonction. Le caractère « bref » de cette thérapie était essentiellement lié au contexte historique. Aujourd’hui, cet aspect fait presque figure d’épiphénomène, certes intéressant, mais l’essentiel est ailleurs.

La thérapie brève de Palo Alto

Depuis 1967, les chercheurs du MRI ont formalisé une théorie selon laquelle les « tentatives de solution » constituent la cause de la plupart des problèmes psychologiques. Lorsque la « solution » consiste à essayer de provoquer volontairement un comportement par nature spontané, ce comportement est rendu impossible. Il en est du sommeil comme de la faim, du rire, de l’amour, de l’excitation sexuelle, de l’orgasme, etc. C’est en s’adressant à soi-même une injonction paradoxale de type « dort spontanément ! » que l’on devient donc insomniaque. Et cette attitude est généralement dictée par un niveau d’expectation trop élevé quant aux « performances » à accomplir, le fameux syndrome d’utopie décrit par l’école de Palo Alto [1,2].

En agissant de la sorte, le sujet se piège lui-même dans un paradoxe comportemental. En se forçant à dormir, l’insomniaque amplifie toute une série de boucles de rétroaction (feed back) : augmentation de la tension mentale et physique, association stimuli du sommeil/insomnie, déstructuration du rythme circadien veille/sommeil, développement d’une phobie du sommeil, survenue de sentiments d’impuissance et d’échec… Confronté à de telles insomnies, le thérapeute travaillant dans l’optique stratégique de Palo Alto va tenter d’amener le patient à cesser de se forcer à dormir [3].

Traiter l’insomnie par le contre-paradoxe

Pour faire en sorte que quelqu’un cesse d’effectuer un certain comportement, le mieux est de lui prescrire un comportement nouveau. Ce sont les comportements diamétralement opposés à ceux qui ont créé et maintenu l’insomnie qui seront les plus efficaces. Au MRI, on appelle cela le retournement à 180 °. On oppose ainsi au paradoxe pathogène : « force-toi à dormir ! » un contre-paradoxe thérapeutique : « force-toi à ne pas dormir ! » ! A Palo Alto, on parle généralement de prescription paradoxale ou de prescription de symptôme. Les somnologues, quant à eux, parlent plus volontiers d’intention paradoxale, à la suite du psychanalyste Victor Frenkl [4]. Je choisis pour ma part l’heureux terme de contre-paradoxe, introduit par Mara Selvini en thérapie familiale [5].

Face au paradoxe pathogène, l’individu est toujours perdant. Face à celui du contre-paradoxe thérapeutique, il est toujours gagnant. En effet, s’il ne parvient pas à ne pas dormir, il est donc guéri de son insomnie ! Et s’il parvient à ne pas dormir, c’est qu’il a donc été capable de suivre l’injonction du thérapeute. Ce qui présuppose qu’il peut prendre du contrôle sur un symptôme qu’il croyait incontrôlable, et suggère ainsi que le problème - qui était en apparence inchangeable - peut donc être changé.

Procédure

Voici quelques prescriptions contre-paradoxales, spécialement inventées pour traiter l’insomnie. S’efforcer par tous les moyens de dormir encore moins que d’habitude. Lire le bottin téléphonique jusqu’à trois heures du matin. Essayer d’entendre à travers le mur ce qui se passe chez les voisins. Allumer la radio à un niveau à peine audible et se forcer à écouter et à comprendre ce qui se dit…

Le degré d’acceptation de consignes aussi bizarres est fonction de l’adéquation de l’explication qui les encadre. Cette explication doit se conformer aux particularités de chaque individu. Telle personne est « rationnelle/obsessionnelle », l’argument : « si vous parvenez à aggraver votre insomnie, vous gagnez du contrôle sur celle-ci » donnera sens à la prescription. Telle autre est « intuitive/magique », la prescription aura d’autant plus d’impact qu’elle s’accompagne de cette confidence : « je ne sais absolument pas pourquoi ni comment, mais je sais qu’en pareil cas cela peut parfois marcher… ». Une fois données, ces explications doivent rendre - aux yeux du sujet - le comportement prescrit aussi adapté, sinon plus, que ceux qui variaient sur le thème commun : « je dois essayer plus fort de dormir ! ».

D’autres interventions permettent encore de favoriser l’adhésion du patient. Il est primordial de décrisper ce denier par rapport à son problème d’insomnie. En dédramatisant les conséquences (thérapie cognitive) de l’insomnie et en lui trouvant même quelque avantage qui ne manqueront pas d’exister (bénéfices primaires et secondaires). Il faut par ailleurs prêter attention à ce que recherche le patient dans la relation thérapeutique. Cherche-t-il un expert, un juge, un magicien, un challenger ? Va-t-il essayer de séduire, de materner, de mettre en échec ? C’est en répondant à l’attente du patient, en ratifiant sa vision du monde, qu’on emportera son adhésion. Il est parfois intéressant de douter de ses capacités à réaliser la tâche (afin de le mettre au défi). Et il vaut toujours mieux suggérer plutôt qu’ordonner, favoriser l’implicite plutôt que l’explicite et aller lentement en besogne (ce afin de détourner les éventuelles résistances). Finalement, le patient doit comprendre que les anciennes tentatives de solution n’ont pas résolu le problème, et qu’il doit donc se résoudre à faire quelque chose de différent.

Indication

L’adéquation entre une thérapeutique et son utilisateur me paraît importer davantage que l’indication d’une technique en fonction, par exemple, d’un type d’insomnie ou d’insomniaque. La thérapie brève s’adresse donc avant tout aux cliniciens qui ont une affinité avec celle-ci… Cependant, certains signes appellent néanmoins, plus que d’autres, cette approche. C’est le cas lorsque, spontanément ou sur interpellation, le patient allègue d’évidentes tentatives de solution. Certaines sont fréquentes à nos oreilles : « pour m’endormir, j’essaie de faire le vide en moi », « je pense à une situation agréable » (ou aussi : « à quelque chose de répétitif » - variante du comptage des moutons) ; « pour trouver le sommeil, j’écoute de la musique », « je passe des CDs de relaxation » (ou encore : « je porte des lunettes d’auto-hypnose ») ; « après un réveil, je me prépare une tisane », « je prends un somnifère à courte durée d’action » (ou bien : « j’écris les pensées qui me trottent dans la tête »)… D’autres sont à ce point systématiques, qu’on en vient à les interdire dans les listes de règles d’hygiène de sommeil. On sait bien, par exemple, que la plupart des insomniaques regardent l’heure sur le réveille-matin lors d’un réveil nocturne. Réduisant une certaine incertitude, ils pensent ainsi retrouver le sommeil plus rapidement. Ils ne font en réalité qu’installer l’insomnie, par le biais de l’accroissement de l’anxiété (une fois fixé sur l’heure, la conclusion est sans appel : soit « il ne me reste donc plus que ça à dormir ! », soit « je n’ai donc dormi que ça ! »). Les tentatives de solution virent parfois à la caricature : plus d’un patient affirme ainsi se taper régulièrement la tête contre l’oreiller au cours de la nuit ; non pas par dépit, mais pour « se forcer à dormir » ! Sur un autre plan, un bon critère permettant d’envisager la thérapie brève est la personnalité du patient. Le profil répondant probablement le mieux est marqué par le besoin de contrôle, l’obsession, l’hypercognition nocturne, le perfectionnisme, la recherche de performance, le refus du conflit - et l’agressivité rentrée consécutive (incidemment, cet ensemble de traits correspond très exactement à la « personnalité insomniaque » de Gaillard) [6]. Avec un tel profil, le patient prend volontiers le chemin de la guérison, en utilisant ses ressources naturelles afin de faire échouer l’injonction paradoxale du thérapeute - qui est de ne pas dormir ! Enfin, une idée reçue en somnologie affirme que « l’intention paradoxale » est essentiellement recommandée pour les insomnies d’initiation, et qu’on ne peut dès lors pas généraliser son application aux insomnies de maintien ou mixtes. Dans ma pratique, cela ne se vérifie vraiment pas. Et on trouve d’ailleurs, dans la littérature récente, des études plaçant l’intention paradoxale parmi les cinq traitements non pharmacologiques ayant prouvé, en monothérapie, leur efficacité dans le cadre de l’insomnie chronique en général [7,8]. L’anxiété de performance est exactement la même, qu’il s’agisse du primo-endormissement ou des ré-endormissements ultérieurs. Elle aurait même plutôt tendance à augmenter : plus la nuit avance, plus le patient se préoccupe en effet des probables répercussions de son insomnie sur la journée du lendemain. En outre, la personnalité ne change évidemment pas au cours de la nuit. Ainsi donc, après un éveil persomnique, le processus pathogène reste strictement identique à celui du début de nuit : le patient amplifie, malgré lui, une série de feed back négatifs, en se forçant à dormir.

Conclusion

Il ne vous aura probablement pas échappé que les techniques cognitivo-comportementales (TCC) les plus souvent utilisées s’inscrivent dans la même perspective que celle du contre-paradoxe. En effet, le contrôle du stimulus, la privation du temps de lit et les règles d’hygiène de sommeil (approche comportementaliste), la correction des mauvaises attributions du sommeil (approche cognitiviste) et, enfin, le sevrage des benzodiazépines, visent également - de manière implicite - l’abandon des tentatives délibérées du patient pour dormir plus et mieux. Certains auteurs envisagent d’ailleurs parfois le contre-paradoxe comme une forme parmi d’autres de thérapie cognitive [9].

Mais les moyens mis en œuvre pour parvenir à cet abandon sont en réalité fort différents. Etant « stratégique », la thérapie brève tente essentiellement de répondre à cette question : comment amener un patient à faire le contraire de ce que le bon sens lui a dicté jusqu’ici ? Comment le convaincre de faire quelque chose d’aussi absurde que d’essayer de dormir moins et plus mal ? Pour y parvenir, le thérapeute doit revêtir l’habit de l’acteur, voire même du vendeur : tout sera dans l’art de la persuasion et de la dialectique. Il doit également pouvoir se transformer en bon judoka : c’est à dire être en mesure de retourner à son avantage (qui est celui de la guérison), les inévitables résistances opposées par le patient. C’est pourquoi la thérapie brève s’accomplit en deux temps. Lors du premier - le plus long et le plus difficile - le thérapeute se forge une idée aussi précise que possible de la « position » de son patient : quelle est sa personnalité, ses principales valeurs, sa vision du monde et, notamment, sa compréhension de l’insomnie dont il souffre ? Le second temps est celui de l’intervention contre-paradoxale proprement dite, dès lors que celle-ci peut s’énoncer dans le langage du patient [10,11].

C’est cette personnalisation de l’intervention que je trouve séduisante dans la thérapie brève. Ce côté « sur-mesure », qui me semble davantage au cœur du processus thérapeutique que dans d’autres modèles. La présente communication ne repose pas sur des données expérimentales, mais bien sur un travail clinique mené au cours des quinze dernières années auprès de très nombreux patients insomniaques. Je ne peux par conséquent pas communiquer de chiffres relatifs à l’utilisation ou à l’efficacité de la thérapie brève dans ma pratique. Ce que je peux néanmoins transmettre, c’est que, dans mon expérience, celle d’un praticien s’étant trouvé de grandes affinités avec l’approche de Palo Alto, cette dernière s’est souvent avérée efficace avec les insomniaques venant me consulter, de quelque type qu’ils fussent.

[1] Weakland J, Fisch R, Watzlawick P, Bodin M. Brief therapy : focused problem résolution. Family Process 1974 ; 13 (2) :141-168.

[2] Watzlawick P, Weakland J, Fisch R. Changements, paradoxes et psychothérapie. Points, 27 rue Jacob Paris 75006 ; 1975.

[3] Fisch R, Weakland J, Segal L. Tactiques du changement. Seuil, 27 rue Jacob Paris 75006 ; 1986.

[4] Morin C. Insomnia, psychological assessment and management. Guilford, 75 Spring Street New York, NY ; 1993.

[5] Selvini Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin G, Prata G. Paradoxe et contre-paradoxe. ESF, 17 rue Viète Paris 75017 ; 1998.

[6] Gaillard J M. Le sommeil. Ses mécanismes et ses troubles. Payot, 106 boulevard Saint-Germain Paris 75006 ; 1990.

[7] Morgenthaler T et al. Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia : an update. An american academy of sleep medicine report. Sleep 2006 ;29(11):1415-9 ;

[8] Morin C M et al. Psyhological and behavioral treatment of insomnia : update of the récent évidence (1998-2004). Sleep 2006 ;29(11):1398-414.

[9] Harsora P et al. Nonpharmacologic management of chronic insomnia. Am. Fam. Physician 2009 ;79(2):125-30.

[10] Hauri P, Linde S. No more sleepless nights. Wiley, 605 Third Avenue New York NY ; 1996.

[11] Espie C. Le traitement psychologique de l’insomnie. Margada, 12 rue Saint-Vincent nLiège 4020 ; 1994.